Inschrijven

Momenteel werken wij met een wachtlijst om de continuïteit van onze zorg te kunnen waarborgen. Wij heten u graag welkom als nieuwe patiënt, zodra wij u de gewenste zorg kunnen aanbieden verwerken wij uw inschrijving. Hierna zal er contact met u worden opgenomen om uw behandelingen te starten.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.